桂林市人力资源和社会保障局关于印发
《桂林市城镇职工基本医疗保险特定慢性病门诊医疗管理办法》
的通知
(桂林市人力资源和社会保障局文件 市人社发〔2012〕249 号)
县、区人力资源和社会保障局，各有关单位：
根据《桂林市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政〔2011〕122 号）第五条第（二）项规定，我局制定了《桂林市城镇职工基本医疗保险特定慢性病门诊医疗管理办法》，现将此办法印发给你们，请遵照执行。
2012 年10 月18 日
桂林市城镇职工基本医疗保险特定慢性病
门诊医疗管理办法
为解决参保职工患特定慢性病（以下简称特慢病）门诊个人负担较重的问题，根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于进一步完善基本医疗保险门诊慢性病管理的指导意见》（桂人社发〔2011〕143 号）和《桂林市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政〔2011〕122 号）精神，结合本市实际，制定本办法。
一、特慢病病种
桂林市城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）特慢病23 种：1．恶性肿瘤；2．器官移植后抗排斥治疗；3．慢性肾功能不全；4．慢性阻塞性肺疾病；5．慢性充血性心衰；6．慢性活动性肝炎巩固期；7．肝硬化；8．糖尿病；9．冠心病；10．精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）；11．结核病活动期；12．血友病；13．银屑病；14．高血压病（II 级以上）；15．甲亢；16．脑血管疾病后遗症；17．帕金森氏综合症；18．系统性红斑狼疮；19．再生障碍性贫血；20．重型和中间型地中海贫血；21．类风湿性关节炎；22．支气管哮喘；23．血管内支架置入术后治疗。
二、审批办证程序
（一）由特慢病患者携带近两年与特慢病病种相关的门诊病历及住院小结、检验、检查报告单等材料，在市区参保的患
者到市区三级职工医保定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）;各县参保的患者到本县二级以上（含二级）定点医疗机构的相关临床科室（精神病、结核病活动期的参保患者到专科定点医疗机构）提出申请。
（二）符合条件的，由医师填写《桂林市城镇职工基本医疗保险特定慢性病门诊医疗审批表》，并制定该患者的特慢病治疗方案，送科主任签字确认，报医院医保科（办）审核。
（三）特慢病患者携带上述材料和《医疗保险证》、一寸近期证件彩色照片一张，到参保地社会医疗保险经办机构（以下简称经办机构）审批。经批准的，由经办机构发给《桂林市城镇职工基本医疗保险特定慢性病门诊医疗证》（以下简称《特慢病医疗证》）。
三、管理办法
（一）诊疗项目和用药范围。特慢病门诊检查、治疗按《广
西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》和《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《医保项目目录》)以及由医师根据《医保项目目录》和特慢病患者的病情制定并经经办机构核准的患者特慢病治疗方案执行。
（二）处方用量。特慢病患者每次就诊处方用药量不得超
过15 天，糖尿病、帕金森氏综合症、精神病、结核病活动期
患者可延长到一个月药量，中药方剂一般为3 剂，最多不超过
7 剂，每次开注射用药和输液一般情况限3 天量，特殊情况可
放宽到5 天量，但医师应当注明理由。
（三）定点治疗。特慢病患者限选定一家有条件治疗本人
特慢病的一级及一级以上定点医疗机构门诊就诊（同时办有精神病、结核病等专科特慢病患者需另去专科医院门诊就诊者除外），特慢病患者选定的定点医疗机构按自然年度一年一定，经确定后年度内不得更换。
（四）支付限额和费用支付。特慢病门诊实行月支付限额
管理。具体标准按下表执行：
桂林市职工医保特慢病门诊医疗费用支付限额标准表
序号 |
病种 |
月支付限额 （元） |
1 |
恶性肿瘤（含门诊放、化疗） |
3250 |
2 |
器官移植后抗排斥治疗 |
5000 |
3 |
慢性肾功能不全（非透析治疗） |
500 |
慢性肾功能不全（透析治疗） |
6000 |
4 |
慢性阻塞性肺疾病 |
250 |
5 |
慢性充血性心衰 |
250 |
6 |
慢性活动性肝炎巩固期 |
200 |
7 |
肝硬化 |
250 |
8 |
糖尿病 |
250 |
9 |
冠心病 |
150 |
10 |
精神病（限精神分裂症、偏执性精神 障碍） |
220 |
11 |
结核病活动期 |
180 |
12 |
血友病 |
2500 |
13 |
银屑病 |
180 |
14 |
高血压病（II 级以上） |
150 |
15 |
甲亢 |
250 |
16 |
脑血管疾病后遗症 |
180 |
17 |
帕金森氏综合症 |
250 |
18 |
系统性红斑狼疮 |
190 |
19 |
再生障碍性贫血 |
180 |
20 |
重型和中间型地中海贫血 |
250 |
21 |
类风湿性关节炎 |
100 |
22 |
支气管哮喘 |
180 |
23 |
血管内支架置入术后治疗 |
600 |
月支付限额包括起付标准、个人自付比例部分和职工医保统筹基金支付部分。每个特慢病病种每月起付标准为30 元，起付标准以上月支付限额以下的、符合特慢病门诊有关规定的医疗费用由个人自付 20 ℅，职工医保统筹基金支付 80 ℅。月支付限额当月有效，当月不得突破，如有结余，不得累加计算和转次月使用。对病情稳定的特定慢性病患者，如国内出差或探亲所需时间较长，可由本人提出书面申请，经经办机构同意后，可提前使用下月限额（仅限一个月）。
（五）患者管理。特慢病患者必须持《特慢病医疗证》就诊，《特慢病医疗证》不得转借他人使用，不得代替他人开药,不得指名要药,并按规定进行《特慢病医疗证》的年审。
