桂理工学 [2018] 32 号

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根据《广西壮族自治区人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（桂政发〔2016〕53号）、自治区人力资源与社会保障厅《关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社〔2017〕1号）及《关于印发广西基本医疗保险就医管理暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕6号），自治区人力资源与社会保障厅、财政厅、深化医药卫生体制改革工作领导小组办公室《关于做好2017年城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》（桂人社发〔2017〕33号），自治区劳动与社会保障厅《关于印发开展城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹意见的通知》（桂劳社发〔2009〕134号）、自治区教育厅《关于进一步做好2014年在校大学生参城镇居民医疗保险工作的通知》（桂教学生〔2014〕5号），以及桂林市教育局、人力资源与社会保障局《关于做好2018年度在校大学生参加城乡居民基本医疗保险工作的通知》（市人社发〔2017〕63号）等有关文件精神，为进一步做好学校学生参加城乡居民医疗保险门诊统筹资金的管理和使用，参照桂林市其他高校做法并结合学校实际，特制定本办法。

一、指导原则

1. 公平、公正、广覆盖原则。

2. 合理有效控制、避免透支原则。

3. 预防为主、兼顾治疗、提高健康可及性原则。

4. 厉行节约原则。

5. 循序渐进原则。

二、组织管理

学校医疗管理委员会负责对学生参加城乡居民医疗保险门诊统筹资金管理工作的组织管理，其主要职责为：贯彻执行上级文件精神，研究落实政策，综合协调处理问题，医疗保险费统筹管理，监督使用情况。医疗管理委员会下设医疗保险办公室，办公室设在校医院。

医疗保险办公室的主要职责为：提供参保学生学籍认定，宣传组织动员，办理经费收缴拨付，学生门诊费用的审核与报销，以及学生日常就医的指导工作。

三、保费缴纳

1. 在校大学生每生每年度（次年1月1日至次年12月31日为一保险年度，以下同）向桂林市社会保险事业局交纳保费180元（保费如有调整，以桂林市社会保险事业局的相关文件为准）。缴费时间为每年9月1日至10月30日，由学工部（处）负责组织学生参保。

2. 低保、建档立卡贫困户、残疾、落实农村计划生育政策的双女结扎户及独生子女户的学生可向桂林市社会保障事业局申请减交或免交，经桂林市社会保险事业局审批同意后可获得减免相应的参保费用。

3. 国家为每生每年度补助450元，与学生自行交纳的保费180元（共630元）共同组成居民医疗保险基金；桂林市社会保障局提取其中的80元进入学生个人账户中作为学生在定点医疗机构门诊治疗，提取其中40元直接拨付给学生所在学校，作为大学生门诊统筹基金，用于学生在普通门诊看病的支付；其余留在桂林市社会保障局作为居民医疗保险基金，用于学生住院、特定门诊大病、特定大抢救、未成年人意外伤害门诊、女性住院分娩（符合计划生育政策）等的医疗支付。

四、保险待遇

1. 建立学校大学生普通门诊统筹医疗保险互助基金库，建立门诊基本账户和费用使用情况数据库。统筹医疗保险互助基金来源由桂林市社会保险事业局按参保学生每生一个保险年度拨付的40元为补充基金及年度基金余额积累组成。

2. 学生到学校医院普通门诊就诊自付医疗费20%，在学校大学生普通门诊统筹医疗保险互助基金库报销80%；经学校医院同意转诊到校外公立医院（桂林市内）门诊就诊的自负医疗费60%，在学校大学生普通门诊统筹医疗保险互助基金库报销40%（单项检查或治疗超过100元，自负医疗费72%）；未经学校医院同意而自行到校外医院就诊所产生的一切医疗费，均由学生自行负责。

3. 如参保学生当年度在学校大学生普通门诊统筹医疗保险互助基金库报销尚有结余的，则转入下一保险年度继续使用。为了学校大学生普通门诊统筹医疗保险互助基金库的正常运作，在第一个保险年度内校内、外医院普通门诊就诊报销额封顶为800元，超出部分费用自理，第二个保险年度起视学校大学生普通门诊统筹医疗保险互助基金库积累和国家政策调整情况，经学生医疗管理委员会讨论决定下一年度的报销比例及封顶线。

4. 参保的学生除普通门诊可报销部分费用外，因病需要住院治疗所产生的住院医疗费和特定病慢性病门诊治疗、门诊大抢救、意外伤害门诊治疗、女性住院分娩（符合计划生育政策）所产生的医疗费用由桂林市社会保险事业局按有关规定报销（具体参考桂林市社会保障事业局在校学生宣传资料或在桂林市社会保障事业局网站查询http://www.glssi.org.cn/glsi/index.html）。

5. 学生已购买商业医疗保险，其在门诊治疗的意外伤害费和住院的医疗费用，先由医疗保险基金按规定支付，再由商业保险按规定对学生自付的医疗费用进行二次报销。

6. 学生有下列情况之一的，按自费处理。

（1）使用《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》之外的药品。

（2）对医疗保险规定的诊疗服务项目限制性诊疗的之外的项目。

（3）国家规定的传染病预防接种（自费项目的二类疫苗，如流感疫苗）费用。

（4）发生重大疫情和群体性突发公共卫生事件（如非典型性肺炎、霍乱、食物中毒）和各种急慢性传染病需要专科治疗的（如开放性肺结核的抗涝治疗、病毒性甲、乙、丙型肝炎功能异常需要干扰素治疗等）。

（5）门诊挂号费、诊查费（包括诊疗费）、门诊病历本、出诊费、救护车转运费、邀请外院专家会诊费、一次性医用耗材、中药蒸药费等。

（6）牙体疾病（如：镶牙、补牙、牙齿美容、牙齿正畸及矫形等）、各类医学美容、男科妇科疾病及性传播疾病检查及治疗费用。

（7）学生的各种计划生育避孕工具和在校期间意外受孕、不孕不育及妇女围产医学检查所导致的门诊医疗费用。

（8）寒、暑假期间的异地门诊医疗费用，原则上不安排在学校大学生普通门诊统筹医疗保险互助基金库内报销，国家有专项规定的从其规定。

（9）健康体检费、咨询费。

（10）私人诊所就诊费用、药店购药费用。

7. 有下列情形之一所产生的医疗费用，学校大学生普通门诊统筹医疗保险互助基金库亦不予支付。

（1）在国外或者港、澳、台地区治疗的。

（2）自杀、自残以及酗酒的（精神病除外）。

（3）因违法犯罪行为所致伤病的（如打架、斗殴等）。

（4）交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的。

（5）医疗保险已明确规定重症疾病范围的。

（6）按照国家、省、市有关规定不予以支付的其他费用。

8. 报销日期。

（1）在校医院就诊的实行即时报销制度。

（2）校外就诊报销：每年3月、6月、10月、12月第三周的周三（屏风校区）和周四（雁山校区），由学生凭学生证、转诊医生已签字的发票和门诊病历到校医院办理报销手续。

五、就医管理

1. 学生普通门诊就医，须统一到学校医院就诊，外出普通门诊就诊，未经学校医院同意，一律不纳入学校大学生普通门诊统筹医疗保险互助基金库报销范围。

2. 学生在学校医院就诊，经治医师应严格掌握急诊处方不得超过3日，慢性病不得超过7日的用药量。如病情需要使用《医保药品目录》中乙类药品和联合用药可能会导致费用增加时，由经治医生向患者本人说明告知，且须由患者本人同意并签署意见。

3. 为有效节约资源，医生在诊疗活动过程中，要坚决杜绝学生点名开药，开大处方药，“人情”药等现象的出现。对学生就诊较频繁和次数较多者，要及时予以跟踪和分析，凡属恶意者，一经查实，除取消当年度门诊统筹报销资格外，还应给予通报批评。

4. 学生身份的界定。

学生在校期间，由学校教务处提供在册大学生名册，学工处和财务处根据教务处提供的学生名册负责收缴学生的参保费，并把参保学生名册报校医院，校医院与桂林市社会保障事业局核实名单后向学生发放社保卡，学生就诊时凭社保卡（学生证或身份证）和门诊病历本到校医院就诊。社保卡（学生证或身份证）和门诊病历本作为学生就诊记账和报销的主要凭据；无社保卡（学生证或身份证）和门诊病历本就诊所产生的费用，一律由学生自行负责。

5. 就医流程。

学生在校医院就诊时，其流程为登记、挂号、就诊、记账、收费、报销、治疗（取药），如遇急、危、重等特殊情况，可边治疗边补办手续。

6. 有下列情况者，学校医院应及时建议转诊。

（1）如病程在1周以上的急、慢性疾病患者，医疗经费金额较大（在500元以上）一时难以控制的。

（2）学生病情复杂无法确定，需要住院进一步观察、检查和治疗的。

（3）涉及到医疗安全和医疗隐患的。

（4）可疑发生传染性流行性疾病的。

（5）因校医院自身医疗条件受限，需要转往上级医疗机构进一步明确诊断者。

六、费用管理

1. 学校医院的收费标准按自治区物价局、自治区卫生厅《广西壮族自治区医疗服务价格》（桂价费〔2005〕209号）所规定的标准收取费用。学校医院要对药品和诊疗服务收费项目进行公示。

2. 学校医院要对每月所收取的医疗费用建立台帐，便于医疗保险部门和审计部门的检查。

3. 学校大学生普通门诊统筹医疗保险互助基金库实行专款、专账，并由专人负责管理，按医院实际使用情况由财务处每年度实行专项拨付，结余转入下年度使用，任何部门和个人不得挪作它用。

4. 学校财务处每学期与学校医院凭内部收据进行结算一次。

七、服务管理

1. 学校医院应按照定点医疗机构管理的有关文件要求，因病施治、合理检查、合理用药，为学生提供优质、价廉的医疗服务；要增强服务意识，不断改善服务态度，提高医疗质量；同时，要注重医疗安全，规避医疗风险。

2. 医疗保险办公室负责对学校医院医疗服务工作的监督和管理，接受学生对医疗保险问题的投诉和所反映情况、问题进行调查核实；经查实确有问题的，报学校医疗管理委员会处理。

八、组织实施

1. 各学院、研究生院配合学工处做好大学生参保动员宣传、登记、造表、审核等工作，要指定专人负责协调大学生参保工作。

2. 学工处、研究生院做好新生参保的信息采集工作和低保生审核造册等工作。

3. 财务处做好费用的统收统缴及退费工作。

4. 医疗保险办公室做好与市医保中心的协调、数据上报、咨询及日常管理等工作。

九、本办法自2018年1月1日起执行，由学校医疗管理委员会授权校医院负责解释。鉴于2017年医疗保险启动过渡阶段的特殊性，各项工作尚处于衔接阶段，2017年学生享受门诊统筹报销时间从缴费后正式核准参保之日起实施。

桂林理工大学校长办公室

2018年8月7日印发